Le 388

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Le 388, un centre psychanalytique
pour le traitement des psychoses

Par Antoine B.-Duchesne et Sarah Pham Thi Desmarteau

Il y a maintenant plus de 30 ans, le « 388 » ouvrait ses portes. Cette clinique unique, offrant un traitement psychanalytique intégré de la psychose, s’est depuis taillé une place importante dans l’offre de soins communautaire de la ville de Québec (Canada). Sise dans une maison victorienne au cœur du quartier St-Sauveur, elle demeure aujourd’hui considérée par les patients et leurs familles comme un refuge essentiel, et l’un des rares endroits où les patients peuvent être "[...] acceptés tel [qu’ils] sont, pour ce [qu'ils] peuvent devenir.[1]"

Depuis son ouverture en 1982, l'objectif principal du "388" fut de proposer une approche thérapeutique alternative aux jeunes adultes souffrants de troubles psychotiques, tout en leur fournissant des soins médicaux de pointe. Comment a-t-il pu réussir un tel tour de force? D'abord et avant tout, ses fondateurs ont commencé par remettre en question le dogme de l’impossibilité du traitement psychanalytique des psychoses. Pour ce faire, toujours dans le but de rendre possible une cure analytique avec leurs patients, ils durent créer un cadre théorique nouveau, basé sur leur expérience clinique ainsi que sur une relecture des psychanalyses freudienne et lacanienne. Le détail de ce renouveau théorique dépasse les objectifs de cet article, mais de nombreuses publications du GIFRIC (Groupe interdisciplinaire freudien de recherche et d’intervention cliniques et culturelles) étayent ces aspects (voir les références ci-bas). Cette position théorique est fondamentale pour le centre, en ceci qu’elle fournit une compréhension commune des problèmes rencontrés par les usagers et oriente les interventions auprès d’eux.

"La psychanalyse dans le fond, ce qu’elle m’a apporté de plus fondamental, […] la liberté et la liberté d’arrêter de détruire, la liberté de construire."

Toutefois, bien que la psychanalyse constitue la pierre angulaire du traitement, les usagers n'entreprennent pas leur psychanalyse dès leur admission au Centre : cette dimension, quoique centrale, fait partie d'une approche intégrée comprenant un suivi psychiatrique régulier, un soutien psychosocial individuel et familial par une équipe d’intervenants, des ateliers d’arts avec des artistes professionnels de Québec (musique, arts visuels, écriture, théâtre, céramique, etc.) ainsi que de nombreuses activités communautaires (activités culturelles, sportives, etc.) qui favorisent l'intégration sociale. Les usagers peuvent également prendre part à des projets collectifs tels que la participation à des camps biannuels ou en organisant des voyages (par exemple, en 2016, un groupe d’usagers put visiter New York avec des fonds qu’ils avaient eux-mêmes amassés).

"Qu'est-ce que la maladie mentale? C'est un sentiment d'exclusion. C'est ça mon problème: je me sens exclu."

L'intégration en groupe est une partie cruciale du traitement des patients: d'un point de vue psychanalytique, l'un des principaux aspects de la psychose est qu'elle dénoue le lien qui existe entre l'expérience subjective et la réalité socialement imposée. De ce fait, les individus aux prises avec la psychose risquent d’être marginalisés, voire exclus de leurs communautés, l’espace social pouvant alors être vécu comme persécutoire. Coincés, il leur devient impossible d’entrevoir comment faire une place à leurs aspirations au sein d’une telle société. C’est pour cette raison que le "388", dans sa structure même, est fortement orienté vers la réinsertion de ces jeunes adultes dans le lien social. Ce qui différencie cette réinsertion des thérapies traditionnelles de réadaptation sociale, c'est qu'elle vise premièrement à soutenir les patients dans leur tentative de participer à la vie sociale sans pour autant abandonner leurs désirs et aspirations subjectifs. Cette orientation est directement tirée de la psychanalyse: le but n'est pas d'éteindre la quête de chaque humain en la rendant conforme, mais de lui permettre de l'articuler au sein d'un groupe ou d'une société. En ce sens, la disposition de la clinique est elle-même pensée pour favoriser l'intégration: les usagers peuvent échanger dans des salons communs, sont enjoints à cuisiner ensemble et à partager des repas, etc. En ces termes d'intégration sociale, le travail combiné des patients, des familles et du personnel a donné des résultats. Sur la base des données les plus récentes, après trois ans de traitement, le nombre d'usagers actifs (travail, études ou bénévolat) est passée de 24% à 71% et la majorité a pu atteindre l’autonomie financière (56% par rapport à 28% avant de débuter le traitement) [2].

"Ce que j'aime du 388, c'est que c'est une maison plus ouverte à la vie extérieure, qui ne nous marginalise pas, qui ne nous isole pas, qui ne coupe pas nos liens avec le monde extérieur. Ici, j'ai l'impression de reconstruire ma vie de manière solide, avec une meilleure perception, un meilleur guide pour faire face à la vie extérieure."

L'un des principaux objectifs de l'équipe est d'éviter l'hospitalisation. Ainsi, en plus des soins psychiatriques ambulatoires réguliers, le centre est ouvert 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, ceci afin que le personnel puisse répondre aux appels téléphoniques et fournir un soutien social plus intensif au besoin. Si cela ne suffit pas, 4 chambres (5 lits) sont disponibles pour des séjours de courte durée pour les usagers en crise aigüe. L'idée est de leur fournir un environnement sûr et ouvert leur permettant de travailler et de réfléchir sur leurs crises à mesure qu'elles émergent. Forts de ce travail, ils pourront mieux comprendre la signification de leurs crises et les gérer avec de nouveaux outils. Ces mesures, combinées aux soins intégratifs de la clinique, ont permis une réduction significative des séjours hospitaliers: durant les trois premières années de traitement, les patients passent 78% moins de jours à l'hôpital que durant les trois années précédant leur admission au centre.

"Lors de ma dernière hospitalisation, [...] je lui dis [au psychiatre] que j'entends des voix… «ah, occupe-toi pas de ça, occupe-toi donc pas de ça!» [...] Si je ne peux pas en parler, si je peux pas les approcher, les apprivoiser, essayer de les comprendre, qu’est-ce qu’elles font là, leur raison, leur cause, si on ne les traite pas, imaginez-vous les conséquences d'une psychose, après quoi on tombe dans les hospitalisations deux fois par année!"

L’approche psychanalytique des symptômes psychiatriques peut parfois différer de leur interprétation neurobiologique, notamment en ce qui concerne la signification de ces symptômes. Ainsi, les cliniciens d’orientation analytique sont enclins à explorer le monde interne au sein duquel naissent les symptômes, guidant le patient pour qu’il en dégage le sens. Au "388", les psychiatres partagent cette attitude face aux symptômes psychotiques, étendant cette compréhension au rôle joué par la médication. Or, même s'il n'y a aucun traitement forcé au centre, les psychiatres suivent les lignes directrices pharmacothérapeutiques les plus récentes. Toutefois, ils s’intéresseront aux attitudes des patients à l'égard de la médication, explorant leurs perceptions et essayant de parvenir à un accord mutuel avant de prescrire une pharmacothérapie. Dans cette optique, le but du traitement pharmacologique n'est pas d'éliminer les symptômes en soi, mais de les réduire suffisamment pour garantir une autonomie suffisante, permettre les activités de création, le travail psychanalytique et l'intégration sociale.

"Une comparaison: les médicaments, c’est un peu comme un plaster, puis quand t’enlèves le plaster, ça se remet à saigner. Avec la psychanalyse, tu n’as plus besoin de plaster, t’es cicatrisé!"

Malheureusement, pour des raisons d’origine politique, idéologique ou économique, le "388" a souffert d’une certaine marginalisation par les institutions psychiatriques traditionnelles. Au début des années 2000, le "388" dût même défendre son existence: des critiques demandaient la fermeture du centre, soutenant que la psychanalyse n'était pas pertinente dans l’offre de services aux jeunes psychotiques. En réponse à ces préoccupations, en 2002, un comité indépendant fut nommé par le ministère de la Santé du Québec pour étudier la question. Suite à son évaluation, le comité conclut à l'excellence des soins médicaux prodigués, et que compte tenu de l'approche globale et des taux élevés de satisfaction des usagers et des familles, le "388" devait préserver son programme tel quel. C'est d’ailleurs ce que le personnel du centre fit, et ce qu'il entend continuer de faire. Cependant, en raison d’importantes réformes dans le domaine de la santé mentale qui ont actuellement court dans toute la province, sa forme actuelle risque d’être compromise. Demeurons tout de même optimistes, car bien que le centre ait traversé de nombreuses épreuves et tribulations, il a toujours survécu, soutenu par la confiance des patients et de leurs familles. C’est en ces termes que nous conclurons cette brève présentation du "388", portés par le mot d’un usager :

"Je pense qu'au 388 ils croient au pouvoir des humains, à l'humanisme qui habite en chacun de nous et que tout est possible avec cet humanisme, avec cette approche humaniste qui nous rend notre dignité […] Pas à pas, nous reconstruisons puis nous recréons nos vies."

[1] Toutes les citations en gras sont tirées de témoignages d'usagers qui furent traités au "388", présentement ou dans le passé.

[2] Données tirées des résultats les plus récents du "388", telles qu'elles furent présentées au 51ème congrès de l'AMPQ (Association des médecins psychiatres du Québec) en 2017.

Références

Apollon W., Bergeron D., Cantin L., et al. (2013), Un avenir pour le psychotique, le dispositif du traitement psychanalytique, Collection Nœud, Éditions du GIFRIC.

Apollon W., Bergeron D., Cantin L., (1990), Traiter la psychose, Collection Nœud, Éditions du GIFRIC.

15 janvier 2018

Dr Joanna Moncrieff, psychiatre, chercheur
et professeur à la prestigieuse University College London
au Royaume-Uni
publie un article
sur le 388
sur son blog

[Consultez sa biographie
et son blog]

[Pour le texte en fran�ais]