Le 388

L'intervenant clinique, un allié de l'usager,
au quotidien et dans toutes les étapes du traitement

Au fur et à mesure que les crises psychotiques se répètent, les patients et leurs proches peuvent facilement se décourager devant l'ampleur des symptômes auxquels ils font face. Heureusement, même si un patient s'est fait dire à l'hôpital qu'il devra vivre toute sa vie avec la maladie, il conserve l'espoir d'en sortir et d'accéder à une vie plus conforme à ses rêves et à ses désirs. C'est souvent après plusieurs hospitalisations qu'il se présente au "388" pour demander un traitement, non pas simplement pour "stabiliser sa psychose" ou pour "mieux vivre avec la maladie", mais pour en sortir et changer sa vie. C'est sur ce ressort que s'appuie le "388" en lui offrant un traitement psychanalytique.

L'usager est accueilli dans un Centre qui fonctionne à partir d'une conception psychanalytique de la psychose, une conception qui constitue un terrain fertile pour nourrir cet espoir d'une vie meilleure. Au "388", la psychose n’est pas vue comme une anomalie, une tare ou un dysfonctionnement cérébral. La psychose est une manière différente de considérer la vie, souvent caractérisée par le sentiment de devoir corriger ce qui met en péril l'avenir de l’humanité. Bien sûr, nous ne nions pas que les psychotiques puissent être souffrants et qu'ils soient aux prises avec toutes sortes de symptômes qui rendent pénibles leur fonctionnement au quotidien et leurs rapports aux autres. Simplement, 35 années d’expérience nous ont montré à travers plusieurs centaines de cas qu'on peut traiter ce qui sous-tend cette symptomatologie afin que la personne arrive à vivre d'une façon plus satisfaisante tout en contribuant à la société à partir de son rapport singulier au monde et à la réalité.

La psychanalyse est au cœur du dispositif de traitement au "388". C'est dire que tous les membres du personnel partagent cette conception de la psychose et que celle-ci oriente tout le traitement. Une formation continue de pointe sur le traitement psychanalytique des psychoses à travers la supervision des cas complexes est dispensée à l’ensemble du personnel deux heures par semaine par Willy Apollon, psychanalyste du GIFRIC et créateur du traitement psychanalytique des psychoses. L'adhésion au traitement offert au "388" ne tient pas seulement à cette formation donnée par les psychanalystes du GIFRIC mais elle s'appuie aussi sur l'expérience que chaque intervenant a l'occasion de faire sur place. C'est en effet dans l'exercice de ses fonctions que l'intervenant peut constater les effets et résultats de la cure et du traitement psychanalytique pour les usagers. Il les entend parler de leurs découvertes en cure individuelle. Il les accompagne dans les épisodes difficiles et les assiste dans la mise en place de nouvelles stratégies visant à rendre leur quotidien moins lourd. L'intervenant est témoin de leurs victoires personnelles et des changements qu'ils opèrent dans leur vie et leurs rapports aux autres. Il les accompagne et intervient au quotidien au moment des crises. Il les aide à reprendre graduellement le contrôle de leur existence. L'adhésion de l'intervenant au mode de traitement psychanalytique et son engagement se construisent donc à la faveur des résultats dont il est témoin jour après jour.

De son côté, l'usager qui arrive au Centre y côtoie d'autres usagers qui connaissent des difficultés semblables aux siennes. Il voit que plusieurs se sont investis dans leur traitement. Il se rend compte que certains, plus avancés, semblent plus épanouis et qu'ils ont pris leur envol dans la participation sociale. Ceux-ci lui parlent de leur cheminement, des étapes par lesquelles ils sont passés et ils l'encouragent à continuer. Nous constatons ainsi qu'une solidarité s'est installée avec les années parmi les usagers, un compagnonnage qui agit comme motivation et soutien auprès des nouveaux. Ils ne seront pas les seuls à s'engager et à persister au-delà des passages difficiles.

Pour obtenir de tels résultats dans le traitement de troubles aussi sévères que ceux de la psychose, l'engagement de l'usager et sa confiance dans le "388" sont requis. Il faut aussi que soit maintenue une cohérence globale dans le travail des professionnels, qu'il s'agisse de la cure analytique, du suivi psychiatrique en équipe multidisciplinaire, des interventions du travailleur social ou de celles des intervenants cliniques. Toutes ces composantes du traitement s’articulent entre elles. Elles forment un tout dont aucune des parties ne peut être retranchée sans compromettre le résultat du traitement. Il s'agit en fait de prendre en compte la globalité de la personne: son affectivité, sa spiritualité, ses pensées, ses points de vue, ses choix de vie, ses rapports aux autres, ses occupations en même temps que sa santé physique et psychologique. Ce sont autant de dimensions d'un même être et on aurait tort de les considérer comme des pièces détachables dont pourraient s'occuper des professionnels dispersés dans différentes institutions: un psychiatre à un endroit, une équipe ailleurs pour le suivi régulier, une autre pour la crise, etc. Pour mieux saisir comment le "388" arrive à maintenir cette nécessaire cohérence globale, voyons de plus près les conditions qui la rendent possible.

L'accueil de l'usager

Même si ce sont d'autres professionnels ou des proches qui lui ont recommandé le "388", c'est l'usager lui-même qui adresse sa demande. C'est un premier pas. S'il le souhaite, il pourra d'abord faire une visite du Centre, une simple visite sans engagement. Il sera alors reçu par un intervenant, pourra s'imprégner des lieux et de l'ambiance, poser ses questions, etc. C'est lui seul qui décidera ensuite d'adresser ou non une demande d'admission au "388".

L'accueil se poursuit durant toute la première étape du traitement. L'objectif est que le nouvel usager se familiarise avec le Centre, les services offerts, le personnel et leurs différentes fonctions, les autres usagers, les modalités de traitement, le programme d'activités, les ateliers d'art, etc. Il prend donc le temps de voir dans quoi il met les pieds. Le psychotique ne fait pas d’emblée confiance à son interlocuteur et il faut un certain temps pour installer cette confiance. Il est normal qu'il fasse certaines vérifications avant de s'engager véritablement. Au "388", il découvrira qu'on s'intéresse à ce qui lui arrive, à sa vision du monde et à ce qu'il a à dire de son histoire, davantage qu'à ses symptômes ou à son "dossier psychiatrique". Il sentira que sa parole est prise en compte, que son expérience singulière est accueillie et reconnue comme valable.

Au "388", l’usager est l’acteur principal de son traitement et il fait équipe avec un psychiatre, un intervenant clinique et un travailleur social. Avec ceux-ci, il détermine les objectifs du plan de traitement, en fonction de ce qu'il estime essentiel pour sa santé, sa vie personnelle et sa participation citoyenne. C'est cependant en cure individuelle, avec un psychanalyste, qu'il fera le travail en profondeur nécessaire pour réaliser ses objectifs. Graduellement, ce travail avec l'analyste lui permettra de développer un savoir sur lui-même, un savoir qui sera la base des changements qu'il entreprendra, appuyé par son psychiatre et toute l'équipe des intervenants.

Un traitement par la parole

Par parole, il faut entendre autre chose que les discours que le patient peut servir à n’importe quelle personne qui se trouverait en face de lui. La parole est d'un autre niveau. Elle engage l'être et fait référence à la possibilité de dire ce qui l'habite au plus profond de lui-même et travaille dans son corps même. Sans cette possibilité d'exprimer ce qui le travaille par la parole, le patient l’agira, que ce soit dans une violence contre lui-même (consommation, comportements à risques, tentative de suicide) ou contre autrui. On ne s'étonne plus d'entendre des usagers nous dire qu’ils font au "388" une expérience radicalement différente de celle de l’hôpital. Certains ont tôt fait de comprendre qu’à l’hôpital, quand ils parlent de ce qui les habite, de leurs voix et de leurs idées singulières, les soignants n’ont souvent d’autre alternative que l’augmentation de la médication. Aussi sont-ils surpris de constater la dynamique inverse au "388" : plus l'usager nous parle vraiment et s’implique dans le travail de la cure analytique, plus il développe de nouveaux outils qui lui permettent de gérer autrement ses problèmes, ce qui rend possible une diminution progressive de la médication. C'est en constatant que les conséquences négatives qu’il appréhendait (médication, enfermement, etc.) ne se réalisent pas, qu'il osera risquer une parole qui devient la matière même du traitement au "388".

Une certaine conception de la crise et de son traitement

De façon générale, pour la psychiatrie, la crise psychotique est un épisode de désorganisation qu'il faut endiguer par la médication et l'hospitalisation. L'entourage dira par exemple que la personne en crise n'est tout simplement pas elle-même, et que ce qu'elle vit, ses comportements et ses pensées sont autant de phénomènes insensés et dénués d'intérêt. La crise ainsi perçue n'est qu'un mauvais moment à passer.

Au "388", l'approche de la crise est tout autre. La crise est vue comme une expérience humaine pouvant contribuer à l’évolution de la personne. Elle est l'occasion de construire un savoir sur ce qui ne va plus, sur ce qu’il faut modifier et de revoir ses choix de vie. Dans cette mesure, une crise n'est pas considérée comme un obstacle qui fait reculer ou un échec à la guérison. Au contraire, elle peut être un tremplin pour aller plus loin et prendre des décisions porteuses d'avenir. C’est d'ailleurs le travail de l’intervenant d'amener l'usager à saisir cette occasion pour avancer dans son traitement. Il le fera par exemple en reprenant avec lui, dans l’après-coup, les éléments de cet épisode qui lui ont échappé et qui lui serviront à la construction d’un sens pour ce qui apparaissait insensé.
Pour chaque usager, la crise donnera lieu à des préoccupations, des pensées et des comportements singuliers. Au "388", tout cela est noté comme un matériel précieux qui donne accès au sujet et à son inconscient. En accompagnant l'usager du début de la crise jusqu’à sa résolution, les intervenants et le psychiatre peuvent repérer ce matériel. Après la crise, ils le reprendront avec l'usager afin qu'il puisse tirer un savoir de l'épisode qu'il vient de vivre et arriver à l'inscrire dans une continuité plutôt que comme un accident de parcours. Certes, accompagner l'usager dans la crise c'est l'aider à limiter et à gérer les manifestations troublantes auxquelles il fait face mais c'est aussi et surtout s'intéresser à ce qu'il peut en dire. Bref, au "388", la crise est un événement révélateur des enjeux psychiques qui sont au cœur de la vie d'une personne et qui sont à travailler pour dénouer l’impasse dont la crise témoigne.

Cela explique pourquoi il est important que l'usager traverse toute sa crise au "388" plutôt qu'à l'hôpital, pour qu'il puisse apprendre de cet épisode avec notre accompagnement et notre "mémoire". Un tel travail n'est pas possible dans le cadre hospitalier alors que c'est une équipe temporaire qui prend en charge la décompensation et au mieux, une autre qui prendra éventuellement le relais du suivi post-crise. Dans ce contexte, malgré le dévouement, la bonne volonté du personnel hospitalier et sa compétence, le patient n'aura pas le temps de développer un lien de confiance significatif. Il aura plutôt l'impression d'une rupture dans le traitement et entre les divers épisodes de sa vie.

Au "388", l'usager vit une tout autre crise puisqu'il est accompagné par les mêmes personnes qu'il a apprivoisées et avec lesquelles il s'est lié avec le temps. Une fois admis comme résidant, il traversera la crise avec son équipe habituelle, jour et nuit, dans un milieu chaleureux, vivant et non stigmatisant. C'est un lieu qu'il connaît bien puisqu’il s’y rend régulièrement pour ses activités de traitement. Les mêmes services continueront d'ailleurs à lui être dispensés par les mêmes personnes durant toute cette période de la crise. Il pourra demeurer résidant jusqu’à la résolution de la crise et pourra ainsi continuer ses séances de cure individuelle. Nous l'aiderons à limiter les impacts négatifs que la crise peut entraîner dans les dimensions physique, affective et sociale de sa vie. Tant que son état le permettra, il continuera d’assumer ses obligations personnelles avec le support des intervenants, tout comme il participera aux tâches quotidiennes de la maison, selon sa capacité. Vivre une crise dans un tel contexte assure qu’il n’y ait pas de rupture dans le traitement de la personne et le moins possible de coupure avec sa vie quotidienne.

Un même plan de traitement endossé par tous les membres de l'équipe

En institution, chaque membre de l'équipe multidisciplinaire établit sa partie du plan de traitement, selon son secteur d'intervention et sa formation universitaire. C'est donc souvent à partir d'une formation reçue ailleurs et selon une approche qui diffère d'un membre de l'équipe à l'autre, que chacun intervient. En conséquence, l'usager a souvent le sentiment de faire face à des visées qui ne s'harmonisent pas entre elles, sinon à des interventions contradictoires.

Comme nous l'avons vu, le travail de l’intervenant au "388" est avant tout un travail d’équipe basé sur une même conception de la psychose et des repères psychanalytiques de traitement communs à tous les soignants du Centre. Dans cette optique, pour un usager donné, il y a un seul et unique plan d’intervention connu de lui sur lequel tous s'appuient. Différents outils sont à la disposition des intervenants pour y arriver: les notes des collègues, le plan d’action, le plan d’intervention, etc. Ainsi, l'usager, l’intervenant, le psychiatre et le travailleur social signent le même plan qui est réévalué tous les six mois. Une réunion clinique hebdomadaire ainsi que des temps d’échange quotidiens (matin, soir et nuit) sont garants de l’orientation commune du travail. Cette dynamique permet l’établissement d’une continuité dans l’intervention, condition indispensable à l'efficacité du traitement.

C'est ainsi que les usagers font l’expérience d'une cohérence globale sans discontinuité dans le traitement dès les premières semaines et les premiers mois. Il n'est pas rare que les usagers désignent l'ensemble des professionnels de la maison et leurs interventions sous le vocable « Le 388 ». Ceci montre bien que ce qui prime avant tout dans le travail auprès des usagers n’est pas une orientation propre à une profession en particulier, psychiatre, psychologue ou travailleur social, mais bien la cohérence globale du traitement soutenue par les différentes fonctions. Cela n'empêche aucunement que chaque intervenant développe son style propre et sa manière personnelle d’intervenir, cela est même nécessaire. Ce qu'on ne veut pas effacer chez l'usager, on ne le bannira pas chez l'intervenant. Cependant, il faut que chacun inscrive sa signature personnelle dans une ligne d’intervention déterminée par le psychiatre et l’intervenant responsable, en fonction des enjeux psychiques que l’usager confronte, et au regard des balises du traitement psychanalytique développées au fil des ans.

Un accès 24h / 24h, 7 jours/7

Le Centre est ouvert 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. En tout temps, l'usager peut s'y présenter ou téléphoner. On ne saurait trop insister sur l'importance de cet accès jour/ soir/ nuit, sur 365 jours. La désorganisation de l’être ne connait pas d’horaire et atteint souvent son paroxysme la nuit quand l’isolement et la vulnérabilité sont à vif. Ceci est particulièrement vrai pour des patients psychotiques pour qui la nuit est un temps propice à l’angoisse souvent accompagnée de phénomènes corporels troublants. On sait que l’angoisse qui ne trouve pas de voie d’expression dans la parole peut dégénérer en terreur et s'emparer de l’être. Faute de pouvoir se dire, elle peut prendre le chemin d’actes qui en surgissant peuvent entraîner de graves conséquences pour l’intégrité physique et psychique de la personne psychotique. Il est donc vital que l'usager puisse compter sur des intervenants qui le connaissent bien et qui sont disponibles en tout temps pour l'accueillir et intervenir sur le champ. Les intervenants sont d'ailleurs formés pour se rendre au lieu de vie de l'usager et évaluer la situation lorsque celui-ci n'est pas en mesure de se déplacer en raison de son état.

Peu importe le temps de la journée (jour, soir ou nuit), l’usager se rendra vite compte que sa parole est accueillie avec la même ouverture, quel que soit l’intervenant à qui il s’adresse. Si dans les premiers temps, il est plus souvent en contact avec son intervenant responsable de jour, il aura tôt fait d'étendre sa confiance à l'ensemble des intervenants. Ce lien plus étendu se met en place dans le traitement dès que l’usager fait l'expérience de cette cohérence globale des interventions du personnel. C'est d'ailleurs ce lien transféré qui lui permettra de faire confiance même à un intervenant à qui il parle pour la première fois. C'est comme "s'il parlait au 388".

On a vu ainsi des usagers aux prises avec des idées suicidaires téléphoner la nuit et se confier à une intervenante qu'ils n'avaient jamais vue auparavant. S'ils osent s'ouvrir à celle-ci dans de tels moments critiques c'est qu'ils constatent qu'elle est au courant de leur situation de vie, de leur histoire et de la ligne d’intervention suivie par leur équipe. Ils l'associent donc à ce lieu où ils ont mis toute leur confiance. À 2 heures du matin, c’est ce qui fait toute la différence entre un centre d’écoute téléphonique offert au grand public et un intervenante du "388" au bout du fil.

Cette possibilité d'être accueilli au téléphone ou en personne, 24h/24h et 7 jours/7, est un véritable outil de prévention de la désorganisation et de maintien des acquis sociaux des usagers. Plusieurs nous ont dit que le seul fait de savoir qu'ils peuvent ainsi appeler ou venir à toute heure du jour ou de la nuit avait eu sur eux un effet de réassurance. Souvent, une visite, un simple appel en soirée ou une nuit passée au Centre feront la différence et permettront le recul nécessaire pour qu'un usager maintienne ses activités dans la communauté (ses cours, son bénévolat, son travail, etc.)

La transmission d'un savoir-faire tiré de l'expérience

Le travail de l’intervenant s’inscrit donc dans une dimension horizontale de travail d’équipe. Mais il s’inscrit aussi dans une dimension verticale d’expérience accumulée au fil du temps. En 35 ans d’existence, « Le 388 » a pu accompagner plusieurs centaines de patients dans leur cheminement et a ainsi développé une expertise au regard des enjeux psychiques qui se trouvent sur le chemin de leur rétablissement. Ce savoir est une véritable boussole pour l’équipe de traitement et un levier pour l’intervention. On sait qu'il y a des temps précis au cours du traitement où le risque suicidaire est plus important et où un encadrement étroit est requis. A l’inverse, dans d’autres temps, il faut limiter les interventions afin de laisser à l’usager l’espace nécessaire pour développer son autonomie. Par ailleurs, les manières d’intervenir ont changé au fil des ans pour s’adapter aux nouvelles réalités auxquelles nos sociétés sont confrontées, comme à la crise du passage de l’an 2000, à la crise financière de 2008 et surtout face aux changements profonds qui accompagnent la mondialisation.

Ce savoir sur les étapes du traitement, les intervenants le développent au cours d'une formation continue qui leur est dispensée par le psychanalyste consultant du "388", Willy Apollon. Celui-ci dirige la réunion clinique hebdomadaire où sont discutés les cas complexes ainsi que les enjeux de la psychose et de la crise, et ce dans l'objectif d'élaborer les stratégies d’intervention les plus appropriées. Un autre volet de la formation consiste en des rencontres de supervision individuelle offertes aux intervenants par les psychanalystes du Centre. Ces entretiens permettent d’objectiver certaines problématiques plus spécifiques que confronte l’intervenant dans son travail avec l’usager.